“Psicoterapia baseada em evidência”: um termo bastante usado mas mal compreendido. Para muitos, a expressão evoca uma imagem rígida: protocolos fechados, manuais que substituem o julgamento clínico, um psicólogo que segue instruções em vez de pensar. Esta ideia está errada, e vale a pena explicar porquê, porque a forma como se compreende este conceito tem implicações diretas na qualidade dos cuidados que uma pessoa recebe.
A definição mais influente de prática baseada em evidência não vem da psicologia, mas da medicina. Foi proposta por David Sackett em 1996 e assenta em três pilares: a melhor evidência científica disponível, a experiência clínica do profissional, e as características, valores e preferências do próprio paciente. Nenhum destes três elementos, isolados, constitui suficiente boa prática. Um psicólogo que ignore a investigação e confie apenas na intuição corre o risco de repetir erros sistemáticos. Mas um psicólogo que aplique um protocolo de forma mecânica, sem atenção à pessoa à sua frente, está a fazer ciência aplicada de forma pobre, não psicoterapia.
O que conta como “evidência”
Um equívoco comum é pensar que só ensaios clínicos aleatorizados contam como evidência válida. Na realidade, a evidência que sustenta a prática clínica inclui meta-análises, estudos de eficácia e efetividade, estudos de caso sistemáticos, investigação qualitativa e a própria observação clínica acumulada ao longo dos anos. A questão não é a origem da evidência, mas se ela é avaliada de forma crítica e aplicada com bom senso ao caso concreto.
A relação terapêutica também é evidência
Um dos aspetos mais subestimados — e talvez o mais relevante para quem procura terapia — é que a própria relação terapêutica tem evidência sólida a seu favor, independentemente da abordagem técnica utilizada. Elementos como uma aliança terapêutica positiva, a empatia do psicólogo clínico ou psiquiatra, a colaboração na definição de objetivos e a capacidade de recolher e integrar o feedback do paciente estão entre os fatores mais consistentemente associados a bons resultados. Isto significa que a pergunta “que técnica vais usar comigo?” é importante, mas incompleta. A pergunta mais relevante é: este profissional consegue construir comigo uma relação de trabalho sólida, adaptada às minhas características, enquanto aplica os princípios com rigor?
Fidelidade e flexibilidade: o falso dilema
Uma das tensões mais discutidas na literatura sobre este tema é o equilíbrio entre fidelidade a um modelo (respeitar os seus componentes essenciais) e flexibilidade para o adaptar à pessoa. A ideia de que se deve escolher entre “seguir o protocolo à risca” ou “improvisar livremente” é uma falsa dicotomia. A formulação mais útil, proposta por Philip Kendall, é a de “flexibilidade dentro da fidelidade”: o psicólogo clínico mantém os componentes centrais de uma abordagem validada, mas ajusta o ritmo, a linguagem, a sequência e os exemplos ao contexto específico do paciente. Isto explica, por exemplo, porque é que a mesma abordagem de terapia de exposição pode ser conduzida de forma muito diferente com dois pacientes distintos, sem deixar de ser, em ambos os casos, fiel aos princípios que a tornam eficaz.
Os limites reais da evidência
Ser rigoroso também implica reconhecer as limitações genuínas desta abordagem. Grande parte da investigação em psicoterapia é conduzida com amostras que excluem casos complexos — pacientes com múltiplas comorbilidades, contextos sociais adversos, ou perfis pouco representados nos estudos originais. Isto cria uma distância real entre o que funciona em condições experimentais controladas e o que se passa numa sessão real, com uma pessoa concreta e a sua história. Além disso, muita investigação foca-se na redução de sintomas, enquanto boa parte das pessoas procura terapia por razões mais amplas : dar sentido à própria vida, compreender-se melhor, lidar com uma fase de mudança. Um psicólogo que trabalhe apenas “à luz do protocolo” corre o risco de tratar o sintoma e perder a pessoa.
Uma prática integrativa é compatível com rigor
Muitos psicólogos adotam hoje uma prática assimilativa: mantêm uma orientação de base, mas incorporam, quando clinicamente indicado, técnicas validadas de outras abordagens. Combinar uma leitura psicodinâmica do funcionamento da pessoa (a forma como organiza as suas relações, os seus mecanismos de defesa, a sua história) com intervenções estruturadas e validadas, como a terapia cognitivo-comportamental ou a técnica da exposição (incluindo através de Realidade Virtual em fobias específicas), não é uma contradição. É, na verdade, o que a própria definição de prática baseada em evidência pede: usar a melhor evidência disponível, aplicada com julgamento clínico, a uma pessoa específica.
O mesmo raciocínio aplica-se ao trabalho com casais, onde modelos como a Terapia Comportamental Integrativa de Casal (IBCT) combinam técnicas estruturadas de mudança comportamental com um trabalho mais profundo de aceitação e compreensão mútua — outro exemplo de como fidelidade a um modelo validado e sensibilidade à singularidade de cada casal não são objetivos opostos.
Em resumo
Psicoterapia baseada em evidência não significa seguir um manual. Significa integrar três coisas ao mesmo tempo: o que a investigação mostra que funciona, a experiência clínica acumulada para saber como e quando aplicar o quê, e o reconhecimento de que cada pessoa chega à consulta com uma história, um contexto e objetivos próprios. É este equilíbrio (e não a rigidez de um protocolo) que distingue uma prática clínica séria.
Referências bibliográficas
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